evo nesto o pcos sindromu sto sam nasla nadam se da ce otkloniti neke dileme pa moze administrator da stavi u novi topic sa imenom POCS jer ja to neznam
PCOS
Još 1935. godine Stein i Leventhal, ukazali su na povezanost između bilateralno povećanih jajnika, amenoreje, hirzutizma, gojaznosti i neplodnosti.
Šezdesetih godina utvrđeno je da različiti uzroci mogu da dovedu do sličnih morfoloških nalaza, pa je uveden termin PCO, odnosno sindrom policističnih ovarijuma.
Hormonski profil kod PCO:
Nalaze se povišene vrednosti LH, koje mogu da odgovaraju preovulatornom piku ili čak menopauzalnim vrednostima, pri čemu posebno dolazi do povećanja amplituda pulseva LH.
Nizak FSH ili FSH koji se nalazi na donjoj granici normale, zbog visokih vrednosti estrona u cirkulaciji.
Odnos FSH / LH je 1:3, ali se taj odnos ne javlja u svim slučajevima.
Prenaglašen odgovor LH na GnRH zbog povećane osetljivosti hipofize, koja nastaje pod uticajem estrogena, ali i hiperinsulinemije.
Postoji povišena ili normalna koncentracija testosterona, androstendiona i dihidro - epiandrosteron sulfata.
Smanjena koncentracija SHGB.
Povećana je koncentracija estrona, koji se dobija iz androstendiona, tako da je povišen odnos estron / estradiol.
Povišen je nivo insulina, kako našte, tako i pri primeni OGTT testa, povišen je nivo C - peptida našte i pri OGTT. Sam hipotalamus aromatizira androgene u estrogene, odnosno u estron, koji sa svoje strane deluju na ciklični centar i stimulišu pozitivni povratni mehanizam. Postoji visok LH / FSH odnos zbog konstantnog feedback - a na estrogene. Sve ovo zajedno izaziva kontinuirani FSH negativan feedback, kontinuirani LH pozitivni feedback, statičko stanje ravnoteže, odnosno, hroničnu anovulaciju.
Niske vrednosti FSH, pri čemu FSH nije potpuno deprimiran, izazivaju rast folikula čiji su životni potencijali ograničeni, a koji po nekada, mogu da traju i više meseci, što sa svoje strane dovodi do nastajanja cista promera 2 - 6 mm, koje su opkoljene hiperplastičnim ćelijama teke, koje su ponekada i luteinizirane zbog visokih vrednosti LH.
Kontinuiranu atreziju, prati rast novih folikula, čiji su potencijali ograničeni, ali uz konstantnu proizvodnju steroida, kao odgovor na gonadotropine (FSH).
Visoke vrednosti LH deluju na tkivo strome povećanom produkcijom androstendiona i testosterona, a poznato je da se tkivo strome povećava sa folikularnim atrezijama i da na LH reaguje povećanom produkcijom androgena. Stvoreni androgeni perifernom konverzijom prelaze u estrogene, odnosno u estron, tako da sa jedne strane postoji kontinuirano povećanje koncentracije estrona, kontinuirano visoke vrednosti LH i kontinuirano niske vrednosti FSH.
Na nivou jajnika androgeni, koju su povećani, onemogućavaju dejstvo estrogena na ćelije granuloze, što izaziva prevremenu atreziju folikula. Dolazi do nastajanja sklerocistične kapsule jajnika, koja je dugo godina pogrešno smatrana mehaničkom barijerom. Danas se zna da se radi o akumulaciji atretičnog tkiva, koje predstavlja manifestaciju hronične anovulacije.
Patogeneza
Postoje brojne teorije i hipoteze. Može se prihvatiti hipoteza po kojoj PCO nastaje kao posledica prevelike sekrecije LH udruženog sa prevelikom sekrecijom insulina (sinergističko dejstvo preterane količine LH i insulina).
Da li je inicijalni poremećaj na nivou hipotalamičko - hipofizne osovine, koji dovodi do poremećaja folikulogeneze i steroidogeneze ili je primaran poremećaj na nivou jajnika, odnosno da poremećena folikulogeneza i steroidogeneza deluje na hipotalamusno - hipofiznu osovinu, nije u potpunosti jasno, ali gde god da je jednom nastao poremećaj, on se održava stalno i nastaje circulus vitiosus.
Pri primeni GnRH dolazi do povećanog oslobađanja LH, a da pri tom vrednosti FSH nisu povećane, zbog negativnog povratnog dejstva estrogena, zbog smanjene reaktivnosti FSH na GnRH, kao i zbog povećanog lučenja inhibina.
Govorilo se o defektu aromataze, ali zbog nedostatka FSH nema ni stvaranja aromataze.
Predisponirajući činioci mogu da budu adolescentna disfunkcionalna krvarenja, jer se videlo da u oko 25% ovih pacijentkinja dolazi kasnije do PCO, zatim kod pacijentkinja sa stresom, gde dolazi do adrenalne produkcije, tako da je postojala teorija da prvobitno nastaje hipertrofija nadbubrega sa izraženom adrenarhom, i da pri tom dolazi do nastajanja povećane koncentracije androgena, koji se u perifernom tkivu konvertuju u estrogene, da bi se zatim poremećaj prebacio na jajnike.
Zapažena je kod PCO povećana aktivnost endogenih opioidnih peptida, uticaj progesterona i njegovo direktno dejstvo, odnosno indirektno dejstvo preko estrogena.
Ako se radi o ovarijalnom hiperandrogenizmu, postavlja se pitanje kako on deluje na nadbubrege?
U nadbubrezima je dokazano da postoji privremeni, ali kompenzovani defekt 21 - 11 b hidroksilaze (kompenzovani defekt sekrecije kortizola). Ako nadbubreg mora da sekretuje veću koncentraciju kortizola, onda će doći do povećanog lučenja i progestina i androgena.
Smanjena je koncentracija SHGB, pod uticajem androgena, sa jedne strane i uticajem gojaznosti sa druge strane.
Kod gojaznosti, u masnom tkivu se stvara višak testosterona iz androstendiona. Kod gojaznosti mora da postoji hiperfunkcija kore nadbubrega zbog povećane produkcije glikokortikoida, koja je neophodna da bi se održao normalan nivo kortizola kod gojaznih osoba. Gojaznost, sama za sebe, može biti jedna od manifestacija hiperandrogenemije.
Nedavno je uočena veza između PCO i insulinske rezistencije. Insulinska rezistencija podrazumeva postojanje veće koncentracije insulina pri čemu je koncentracija glikoze normalna ili lako povišena i insulinska rezistencija štiti od nastanka hipoglikemije. Dokazano je i postojanje insulinskih receptora u jajniku, kao i činjenica da insulin i drugi faktori rasta, mogu da modifikuju ovarijalnu steroidogenezu, posebno in vitro.
Faktori rasta igraju značajnu ulogu u intraovarijalnim regulatornim mehanizmima, pri čemu su opisane normalne vrednosti insulinu sličnog faktora rasta 1, uz smanjenje njegovog vezujućeg proteina 1, koji učestvuje u patogenezi atrezije folikula. Vezujući proteini 2 i 4 su povišeni, što potvrđuje hipotezu da se ovi vezujući proteini luče u povećanoj količini u folikularnoj tečnosti, gde inhibišu dejstvo insulinu sličnog faktora rasta 1 i dovode do zastoja razvoja folikula.
Klinička slika
Ovo je veoma heterogena grupa pacijentkinja, ali postoje izvesne sličnosti.
Menarha nastaje u 12,3 godine, primarna amenoreja se vrlo retko viđa.
Početak menstrualnog poremećaja nastaje neposredno nakon menarhe, dok klinički jasan hirzutizam nastaje pre ili u vreme menarhe. Kod većine bolesnica prisutna je gojaznost pre pojave menarhe. Nastaju promene u smislu hronične anovulacije, oligomenoreje, amenoreje, infertiliteta, funkcionalnih ili anovulatornih krvarenja, hirzutizam zbog viška androgena i znaci povećanog anabolizma.
Kod pacijentknja sa PCO kasnije može da dođe do pojave karcinoma endometrijuma, cistične glandularne hiperplazije, adenomatozne hiperplazije.
Pored karcinoma endometrijuma viđaju se tumori jajnika i nadbubrega. To su tekomi, arenoblastom, tumori lipoidnih ćelija i drugo. Pitanje je da li PCO usled povećanog lučenja androgena dovodi do tekoma ili tekom sa povećanim lučenjem androgena dovodi do PCO?
Moguće je da hiperplastične ćelije teke ili hiperplastična stroma ovarijuma mogu proliferizirati pod kontinuiranom stimulacijom od strane LH i formirati cirkumskriptne tumorske lezije.
Pri pregledu ovih pacijentkinja se zapaža veoma masna koža, prisutne su akne na licu, leđima, ramenima. Prisutan je gubitak kose, proređenost kose na temenu, bitemporalna ćelavost, zatim hirzutizam koji može biti prisutan u blagom stepenu, ili odsutan, ili veoma izražen, virilizacija (ako je težak oblik virilizacije, sumnjati na tumor).
Ginekološkim pregledom u 60% - 80% slučajeva nalaze se bilateralno povećani jajnici, a sonografija veoma mnogo pomaže.
Terapija
Pre svega kod svih menstrualnih poremećaja se mora voditi računa da li je lečenje neplodnosti osnovni cilj, ili je nastajanje trudnoće čak i nepoželjno, ili je potrebno lečiti hirzutizam i menstrualne poremećaje.
Na prvom mestu, svim pacijentkinjama treba savetovati redukciju telesne težine, bez obzira da li se leči infertilitet ili menstrualni poremećaj.
Ako se radi o terapiji neurednih menstrualnih ciklusa, primenjuju se sintetski gestageni ciklično, zatim kontraceptivne pilule, estrogensko - gestagenske pilule koje u sebi sadrže male doze estrogena i mogu se primeniti glikokortikoidi.
Ako se radi o mladim pacijentkinjama kod kojih ne želimo trudnoću (period 16 - 20 godina), mogu se primeniti gestageni (Provera, Medroksiprogesteron - acetat), koje treba dati da bi se izazvala menstruacija. Daju se 2 puta po 5 mg u toku 10 dana, a zatim treba dati od 11. odnosno od 16. do 26. dana ciklusa. Po nekada je potrebna i primena glikokortikoida.
Kod disfunkcionalnih krvarenja daju se ciklično gestageni, kombionovane kontraceptivne pilule.
Za lečenje infertiliteta se preporučuje apsolutna redukcija viška telesne težine i indukcija ovulacije.
Indukcija ovulacije kod pacijentkinja sa PCO se počinje Klomifenom. Treba ga dati što ranije, jer nema opravdanja davati ga od 5. dana, znajući da FSH raste 1 - 2 dana pre početka menstrualnog ciklusa. Daje se 5 dana i može se očekivati oko 60% ovulacija. Međutim, česti su defekti lutealne faze, česti su poremećaji adekvatnog skoka LH, tako da u koliko sa PCO ne može da dođe do trudnoće i pored ovulacije, prelazi se na gonadotropine. Mogu se primeniti klasični gonadotropini (humani menopauzalni gonadotropin, Humegon). Tu postoje podjednake koncentracije FSH i LH (koji je nepotreban, jer je povišen u PCO), zato treba ići sa čistim FSH (Puregon).
|